Vaccinarea împotriva COVID-19 și scleroza multiplă
Vaccinarea împotriva COVID-19 și scleroza multiplă
Dintre pacienții cu scleroza multiplă, doar celor tratați cu imunosupresoare le sunt contraindicate vaccinurile cu virusuri vii sau vii atenuate. Vaccinurile ARNm nu conțin astfel de virusuri.
Scleroza multiplă (SM) este o afecțiune neurologică autoimună, inflamatorie, neurodegenerativă, care afectează adulții tineri. Boala în sine, nu modifică riscul infecției cu SARS-CoV-2 și nici evoluția COVID-19, ci anumite efecte ar putea avea tratamentele cronice specifice reprezentate de terapii modificatoare ale evoluției bolii – imunomodulatoare sau imunosupresoare. Unele dintre imunomodulatoare, având și efecte antivirale, au un risc foarte mic comparativ cu imunosupresoarele, în ceea ce privește ușurința contractării SARS-CoV-2 și evoluția COVID-19, riscul apreciindu-se în funcție de mecanismul lor de acțiune.
Fără complicații
Factorii de risc asociați SM pentru o evoluție mai severă a COVID-19 sunt reprezentați de vârsta înaintată, durata mai lungă a bolii, formele progresive, gradul mai mare al dizabilității, fumat, sarcina și prezența comorbidităților (hipertensiune arterială, diabet zaharat, obezitate, insuficiență cardiacă, respiratorie sau renală). Pentru a reduce complicațiile SM se recomandă uzual vaccinuri cum ar fi cel gripal injectabil, anti-pneumococic PCV13 etc.
Înaintea inițierii unora dintre terapiile imunosupresoare înalt active, pentru a reduce riscul reactivării unor boli infecțioase, unora dintre pacienții care nu au suficienți anticorpi, li se recomandă vaccinarea împotriva virusului hepatitic B, a virusului varicelo-zosterian, a papiloma virusului. Toate aceste măsuri vizează o evoluție cât mai sigură sub terapiile respective.
Pacienților cu SM, netratați sau tratați cu imunomodulatoare, le sunt permise toate tipurile de vaccinuri, iar celor tratați cu imunosupresoare le sunt contraindicate vaccinurile cu virusuri vii sau vii atenuate. Pacienții vaccinați cu vaccinurile ARNm (acid ribonucleic mesager) nu sunt contagioși post-vaccinare, deoarece vaccinurile nu conțin virus viu sau viu atenuat. Măsurile de protecție personală pentru prevenirea îmbolnăvirii (risc 5% și forme mai ușoare) și a transmiterii ei – purtarea măștii, spălatul mâinilor, distanțarea fizică, trebuie continuate cu strictețe. Înainte de vaccinare este necesară recomandarea medicului neurolog.
Vaccinuri aprobate
Se recomandă vaccinarea împotriva COVID-19 cât mai rapid posibil pacienților cu toate formele clinice de SM. În prezent sunt autorizate pentru a fi utilizate în regim de urgență, atât de către FDA (Food and Drug Administration) din SUA, cât și de către EMA (European Medicines Agency) din Europa, două vaccinuri, care folosesc tehnologia ARNm și a căror administrare a început deja la nivel mondial. Se administrează două doze (Pfizer-BioNTech la 21 de zile și vârsta peste16 ani, Moderna la 28 de zile interval și vârsta peste18 ani). Ambele administrări sunt necesare pentru a obține eficacitatea de 95% respectiv 94,1% estimată și aprobată. Pentru ambele doze trebuie folosit același tip de vaccin și intervalul indicat, pentru obținerea eficacității prezise la 7 respectiv 14 zile după a doua doză.
În cazul unor infecții virale sau bacteriene acute cu febră, administrarea vaccinului va avea loc după vindecarea acestora. Dacă o persoană a fost diagnosticată cu COVID-19, se poate vaccina după negativarea testului RT-PCR la 30 de zile (România), la 90 zile (USA) sau la șase luni. Dacă o persoană dezvoltă COVID-19 între vaccinări, se va amâna a doua injectare. Dacă se depășesc șase săptămâni, va trebui reluată întreaga schemă de vaccinare. În Marea Britanie s-au elaborat scheme proprii de vaccinare din cauza numărului foarte mare de infectări.
Situații particulare privind răspunsul imun al organismului
Tratamentele specifice sclerozei multiple nu se întrerup și nu se amână în vederea vaccinării, deoarece există riscul agravării bolii.
Vaccinurile ARNm nu induc pusee (exacerbări ale SM). Febra, ca efect secundar post-vaccinare, poate agrava simptome mai vechi, care se remit după 1-2 zile, odată cu dispariția ei (pseudopuseu). Este contraindicată vaccinarea în timpul unui puseu, fiind permisă la 4-6 săptămâni după rezolvarea simptomatologiei ce l-a însoțit.
Tratamente care impun alegerea momentului vaccinării
Tratamentele cortizonice în doze mari sau cu imunoglobuline necesită întârzierea administrării vaccinului cu trei luni. Administrarea vaccinului gripal trebuie să preceadă cu 7-30 de zile administrarea vaccinului împotriva COVID-19.
Tratamentele imunosupresoare, de tipul anti CD20, care afectează limfocitele B (ocrelizumab, rituximab, ofatumumab), modulatorii S1P (fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod) sau terapiile de reconstituire imună administrate recent (alemtuzumab, cladribina, transplantul de celule stem hematopoietice) ar putea reduce răspunsul imun al organismului de producere a anticorpilor și a limfocitelor T după vaccinare și ar putea prelungi contagiozitatea. Cu toate acestea, comparativ cu lipsa vaccinării, va exista un răspuns imun care ar putea fi protector, chiar dacă nu este maxim.
Nu se cunoaște încă valoarea titrului protector al anticorpilor și nici durata protecției oferite după vaccinare sau după trecerea prin COVID-19. Ar putea fi o caracteristică individuală. În cazul terapiilor imunosupresoare înalt active deja inițiate (ocrelizumab, alemtuzumab) se recomandă vaccinarea după trei luni de la ultima administrare sau cu șase săptămâni înainte de o nouă administrare. În cazul în care se dorește inițierea acestor terapii sau a cladribinei, cele două doze reprezentând vaccinarea completă, se vor administra cu 5-7 și respectiv 2-4 săptămâni înainte de începerea tratamentului. Vaccinurile ARNm sunt permise și în sarcină și alăptare.
Informația genetică și proteina ”spike”
Mutațiile virale, în special la nivelul genomului, apar în mod obișnuit. Aparent vaccinurile ARNm ar putea fi eficiente și pentru mutațiile virale, deoarece informația genetică a proteinei ”spike”, de pe suprafața virusului, e un trigger foarte potent și ar trebui să se păstreze, chiar dacă se produc mutații la nivelul genomului. Până în prezent s-au identificat variantele SARS-CoV-2 B.1.1.7 (Marea Britanie), B.1.351 (Africa de Sud), P.1. (Brazilia), D614G (Danemarca). Ele par a avea transmisibilitate mai mare.
E posibil ca virusul să fie eliberat mai ușor din organism, să aibă o durată de contagiozitate mai mare, să existe o stabilitate mai mare a virionului în mediu sau să se fi relaxat populația prea repede în ceea ce privește măsurile de prevenție.
Contraindicații și efecte secundare
Nu există studii referitoare la vaccinarea pacienților cu SM, datele din populația generală fiind extrapolate și la aceștia. Contraindicațiile sunt: vârsta sub 16/18 ani, istoric de șoc anafilactic, alergii severe sau la substanțele conținute în vaccin. Efectele secundare postvaccinale, în general minore sau moderate raportate: durere locală, mialgii, artralgii, cefalee, febră, oboseală, limfadenopatie, șoc anafilactic, rash, reacții vaso-vagale (căldură, amețeli, tulburări ale ritmului cardiac sau ale tensiunii arteriale, sincopă), greață, diaree, par a fi mai frecvente după a doua doză. După administrare sunt necesare 15-30 minute de supraveghere.
Vor mai apărea informații și vaccinuri noi
Vaccinarea împotriva COVID-19 trebuie încurajată, fiind utilă atât pentru protejarea persoanei vaccinate, cât și pentru comunitate, având ca scop limitarea pandemiei și revenirea la normalitate. Așteptăm informații științifice noi despre vaccinurile ARNm administrate deja, care vor fi monitorizate în timp (studii de fază 4), studiate și la copiii peste 12 ani, dar și la vârstnicii cu imunosenescență. EMA a aprobat pe 29 ianuarie 2021, în regim de urgență și vaccinul produs de Oxford-AstraZeneca, FDA solicitând momentan studii suplimentare în vederea aprobării. Se folosește un virus ADN modificat genetic ca vector de transmitere a ARN-ului proteinei ”spike”. Vor urma, cât de curând, vaccinuri noi, aflate deja în studii clinice de fază 3 și despre care vom discuta la momentul oportun.
Dr. Gabriela Mihăilescu,
medic primar neurolog, șef de lucrări,
Spitalul Clinic Colentina, UMF „Carol Davila” București
Articol apărut în Viața Medicală Nr. 5/2021
https://www.viata-medicala.ro/dosar/vaccinarea-impotriva-covid-19-si-scleroza-multipla-20293
