Boala Parkinson avansată și terapiile asistate de dispozitiv
Boala Parkinson avansată și terapiile asistate de dispozitiv
Articol apărut în Viața Medicală Nr.20/2020
Diagnosticarea stadiului avansat al bolii Parkinson la momentul oportun este crucială pentru obținerea unui beneficiu maxim oferit de terapiile asistate de dispozitiv, două dintre acestea fiind disponibile și în România.
Boala Parkinson este o afecțiune neurodegenerativă diagnosticată clinic, pornind de la simptomele motorii – bradikinezie, rigiditate, tremor de repaus și instabilitate posturală, dar care asociază și numeroase simptome non-motorii. Unele dintre acestea pot precede cu câțiva ani diagnosticul: anosmia (lipsa mirosului), constipația, tulburările de dinamică sexuală, depresia, anxietatea, tulburările somnului (faza REM cu mișcări oculare rapide). Altele apar pe măsură ce boala evoluează: tulburări vegetative (cardiovasculare, genito-urinare, hipersudorație, hiperseboree), psihiatrice (psihoză – halucinații, delir, demență, apatie, tulburare de control al impulsurilor). Unele dintre aceste simptome pot fi induse și de medicația dopaminergică specifică.
Reducerea progresivă a numărului de celule secretoare de dopamină, precum și afectarea cantitativă a altor neurotransmițători, conduc la apariția simptomatologiei, dar și la posturi anormale (camptocormia), la tulburări de mers și echilibru cu căderi frecvente, la dificultăți de vorbire, masticație și deglutiție (înghițit) și la fenomene de freezing (pacientul rămâne imobil, cu tălpile lipite pe podea). Calitatea vieții acestor pacienți este afectată în mod special de depresie, de dizabilitate, de instabilitatea posturală și de tulburarea cognitivă.
Deși este o boală cronică, foarte variabilă în ceea ce privește vârsta de debut, cauzele, răspunsul la tratament și evoluția în timp, boala Parkinson (BP) beneficiază în prezent de șapte clase de medicamente cu administrare orală și transdermică, cea mai eficientă pentru simptomatologia motorie rămânând, de aproximativ 50 de ani, Levodopa (L-Dopa). Este considerată standardul de aur al tratamentului BP, furnizând creierului dopamina de care are nevoie, și care este produsă în cantitate insuficientă. O altă clasă de medicamente foarte utilizată este reprezentată de agoniștii dopaminergici.
Limitele terapiei
La începutul tratamentului, efectele L-Dopa sunt spectaculoase. În timp, stimularea dopaminergică pulsatilă, secundară administrării fragmentate și concentrațiilor plasmatice variabile ale L-Dopa în principal, dar și ale agoniștilor dopaminergici, determină apariția unor complicații motorii. Astfel, întâlnim fenomene de tipul „wearing off” (încetarea efectului medicației înaintea următoarei doze), „on-off” (perioade alternative în care pacientul este mobil sau imobil) sau „no-on” (lipsa răspunsului la o doză), precum și diskinezii (mișcări involuntare de tip coreic, distonic sau mioclonic). În timp, se îngustează fereastra terapeutică, scade eficacitatea medicației și crește dependența pacientului de anturaj pentru desfășurarea activităților zilnice obișnuite, ceea ce duce la o scădere a calității vieții. Stadiul bolii se poate stabili pe baza simptomatologiei și a modului în care pacientul răspunde la terapie. Tratamentele necesită personalizare și optimizare în ceea ce privește dozele, numărul de prize și asocierile medicamentoase (uneori schema de tratament putând cuprinde medicamente din toate cele șapte clase existente).
Terapiile asistate de dispozitiv în sprijinul pacienților cu forme avansate
Pentru stadiile ușor și moderat ale BP, sunt suficiente tratamentele orale și transdermice optimizate, asociate cu anumite tratamente simptomatice și non-farmacologice. Însă pentru stadiul avansat al BP este necesară o schimbare. În acest moment, pe lângă echipa medicală ar putea fi implicată, în două situații, și o echipă chirurgicală, anumite subgrupe de pacienți putând beneficia de terapii asistate de dispozitive: terapiile de infuzie cu administrare continuă de L-Dopa/Carbidopa gel intestinal, stimularea cerebrală profundă sau administrarea continuă subcutanată de apomorfină. Ele vin în sprijinul pacientului cu boală Parkinson avansată (BPA), cât și al celor care îi îngrijesc. Deși aceste terapii pot necesita uneori asocierea medicației antiparkinsoniene, dozele medicației convenționale pot fi reduse uneori cu peste 60%. Nu există încă studii directe comparative între cele trei tipuri de terapii asistate de dispozitiv destinate pacienților cu BPA care își pierd autonomia pentru activitățile zilnice curente, deși ele sunt prezente în practică de peste 20 de ani.
Momentul trecerii la BPA, dificil de stabilit dar extrem de important
În România sunt disponibile momentan două dintre terapiile asistate de dispozitiv: respectiv L-Dopa/Carbidopa gel intestinal și stimularea cerebrală profundă. Sperăm ca în curând să dispunem și de cea de a treia! Există însă o problemă majoră legată de stabilirea momentului la care pacientul trece din stadiul moderat în stadiul sever al BP, deoarece nu există biomarkeri și nici investigații paraclinice care să stabilească, în mod obiectiv, această trecere. Medicul trebuie să se orienteze în funcție de datele clinice, pentru a surprinde acest moment extrem de important, pentru a putea ajusta în consecință terapiile convenționale sau, după caz, pentru a interveni în timp util, pentru cazuri bine selecționate, cu terapia asistată de dispozitiv. La nivel global, se înregistrează întârzieri în diagnosticarea tranziției spre BPA și heterogenități în abordarea terapeutică a acestor bolnavi. Motivele țin de elemente precum: lipsa unor criterii clare referitoare la diagnosticul stadiului bolii și al criteriilor de identificare a caracteristicilor și profilului pacientului adecvat fiecărui tip de dispozitiv; timpul limitat destinat unui consult neurologic; faptul că mulți dintre pacienți, neconsiderând anumite simptome non-motorii sau afectări funcționale ca aparținând bolii Parkinson, nu le raportează medicului.
Consens referitor la criterii și indicatori pentru specialiști
Pierderea momentului optim al indicației/instituirii acestor terapii asistate de dispozitiv și, implicit, a beneficiului oferit de ele, a determinat un grup de specialiști europeni în domeniul BP și al tulburărilor de mișcare, cu vechime în specialitate de peste 20 de ani și cu peste 80 de pacienți cu BP consultați lunar, să stabilească un consens. Este vorba de un ghid care să ajute neurologii în recunoașterea momentului trecerii în forma avansată, pentru a putea îndruma pacienții către centrele specializate, ce dispun de echipe multidisciplinare. Pentru alegerea personalizată a terapiei se va ține cont de vârsta și preferințele pacientului, de statusul psihic și cognitiv, durata bolii, activitatea fizică și socială, prezența/absența unei persoane care să îngrijească pacientul, precum și de caracteristicile clinice.
Conform rezultatelor studiului publicat în anul 2018 de Antonini A, Stoessl A.J și colab., cele mai importante criterii clinice care trebuiesc evaluate și care stabilesc stadiul de BPA, după optimizarea tratamentului oral și transdermic, iau în considerare șase parametri motori, cinci non-motori și patru legați de impactul funcțional (Tabelul 1). Respectarea acestor criterii ar putea stabili managementul cel mai eficient al pacientului cu BPA. Neurologul va putea astfel îndruma pacientul, la momentul oportun, pentru a i se putea aloca un anumit tip de terapie asistată de dispozitiv, personalizată, conform indicațiilor și contraindicațiilor specifice fiecărei astfel de terapii, ținând cont de comorbidități, tratamentele concomitente, fenotip, tabloul clinic și evoluția bolii.
Diagnosticarea BPA la momentul oportun este cruciala pentru a obține un beneficiu maxim oferit de terapiile asistate de dispozitiv, constând în ameliorarea simptomatologiei și în creșterea semnificativă a calității vieții pacienților, precum și a celor care îi îngrijesc.
Tabelul 1.
|
Criterii |
Indicatori clinici |
|
Criterii motorii |
1.Nivel moderat al fluctuațiilor motorii supărătoare 2.Minim 2 ore de „off” în perioada de veghe 3.Minim 1oră/zi de diskinezii supărătoare 4.Diskinezii moderate 5.Disfagie supărătoare 6.Minimum 5 prize de L-Dopa/zi |
|
Criterii non-motorii |
1.Nivel mediu al demenței 2.Halucinații permanente supărătoare 3.Psihoză moderată 4.Fluctuații ale simptomelor non-motorii 5.Nivel moderat al tulburărilor de somn nocturn (REM) |
|
Impact funcțional |
1.Căderi repetate, în ciuda optimizării tratamentului 2.Necesitatea unui ajutor pentru activitățile zilnice cel puțin o parte din timp 3.Incapacitatea de a efectua activități complexe cel puțin o parte din timp 4.Mobilitate moderat afectată |
Antonini A, Stoessl A.J și colab Developing consensus among movement disorders specialists on clinical indicators for identification and management of Advanced Parkinson’s Disease: a multi-country Delphi-panel approach. Current Medical Research and opinion. 2018, 34 (12), 2063-2073 https://doi.org/10.1080/03007995.2018.1502165
Dr. Gabriela Mihăilescu
Medic primar neurolog Spitalul Clinic Colentina
Șef de lucrări UMF „Carol Davila” București
