Îngrijirea long COVID sau PASC necesită o echipă multidisciplinară
Îngrijirea long COVID sau PASC necesită o echipă multidisciplinară
Articol apărut în Viața Medicală Nr. 18 din 7.05 2021
Afecțiunea COVID-19, produsă de noul coronavirus SARS-CoV-2, a pus la încercare de 16 luni locuitorii întregii planete. În timp, prin constituirea registrelor internaționale de pacienți, studii clinice și observaționale, raportări de cazuri și un număr impresionant de articole publicate, s-a demonstrat că această boală este mai mult decât o infecție virală respiratorie acută.
Pentru a încadra simptomatologia, semnele clinice și modificările paraclinice, unele declanșate în faza acută a bolii și persistente, altele apărute după aparenta vindecare și prezente peste 12 săptămâni (neputând fi atribuite unei alte afecțiuni), se utilizează termenii „post-COVID”, „long COVID” și, mai recent, PASC (Post-Acute Sequelae of COVID-19). Simptomatologia PASC a fost raportată la pacienții spitalizați cu forme moderate, severe sau critice de boală, dar și la cei cu forme ușoare. După patru săptămâni de la debutul clinic al infecției virale, au survenit, putând chiar persista de la câteva săptămâni până la nouă luni, din ce în ce mai multe evenimente medicale nou apărute sau agravări ale unor patologii ori simptome anterioare, fără ca pacientul să revină la starea anterioară de sănătate.
Referitor la long COVID, se studiază intens factorii de risc, cauzele, mecanismele fiziopatologice multiple și intricate, tratamentele preventive sau curative, planurile de investigare și monitorizare clinică și paraclinică precum și dezvoltarea unor centre și programe de recuperare integrată post-COVID.
Semnale de alarmă
Simptomele cel mai frecvent întâlnite după patru săptămâni de la debutul COVID-19 sunt: oboseală, tuse, dispnee de efort, necesar crescut de oxigen, anxietate, depresie, tulburări ale somnului, senzația de „cap tulbure” („brain-fog”) – cu amețeli, tulburări de atenție, concentrare, calcul și memorie, cefalee (nespecifică sau de tip migrenos), dureri musculare și/sau articulare, slăbiciune musculară, persistența lipsei mirosului și a gustului, febră, palpitații, tahicardie (predominant la trecerea în ortostatism), dureri precordiale, căderea părului, rash cutanat. Pacienții pot prezenta unul sau mai multe dintre aceste simptome, peste 55% dintre ei descriind minimum trei. În cazul în care ele nu pot fi atribuite unor afecțiuni preexistente și eventual decompensate secundar COVID-19, sau altor patologii, pot fi încadrate în long COVID. Ele reprezintă semnale de alarmă pentru eventuale sechele sau complicații ale COVID-19 cu localizare pulmonară (fibroză, inflamație și persistența imaginilor opace „în geam mat”) sau extrapulmonară.
Afectarea multisistemică generează complicații:
• hematologice (în special tromboembolice asociate hipercoagulabilității – tromboze venoase profunde, cerebrale, arteriale periferice sau trombembolism pulmonar, coagulare intravasculară diseminată);
• cardiologice (miocardită, cardiomiopatie de stres, fibroză miocardică, sindromul tahicardiei posturale ortostatice, tahicardie sinusală);
• neurologice (cefalee, disfuncție vegetativă, anosmie, ageuzie, sindromul fatigabilității cronice, miopatie, accidente vasculare cerebrale, encefalopatie hipoxică, sindromul encefalopatiei posterioare reversibile, mielită acută diseminată, poliradiculonevrită, declin cognitiv cu sau fără fluctuații, insomnie, sindrom confuzional, pareze ale nervilor cranieni);
• psihiatrice (anxietate, depresie, tulburare de stres post-traumatică, sindrom obsesiv-compulsiv);
• endocrinologice(diabet zaharat de novo, tiroidită autoimună subacută, boala Hashimoto, boala Graves, hiponatremie, demineralizări osoase);
• renale (insuficiență renală);
• dermatologice (alopecie, rash cutanat, necroze periferice);
• gastroenterologice – încă în studiu – sindrom dispeptic și colon iritabil.
La unii copii s-a descris, după o lună de la infecția cu SARS-CoV-2, sindromul inflamator multisistemic (MIS-C – multisystem inflamatory syndrome in children), manifestat prin disfuncții multiple ale organelor cu simptomatologie din sfera cardiologică, neurologică, gastroenterologică și dermatologică, asemănându-se parțial cu cea din boala Kawasaki. Pe termen lung se ia în calcul și posibilitatea apariției unor afecțiuni neurodegenerative, de tipul bolii Parkinson sau al demențelor, în special la pacienții cu anosmie persistentă, hipoxie severă și tulburări cognitive.
Îngrijirea pacientului post COVID
Anamneza oricărui pacient va trebui să conțină întrebarea: „Ați suferit de COVID-19?”. Înțelegerea acestor simptome, complicații sau sechele care constituie long COVID este utilă pentru monitorizarea clinică a pacienților, dar și prin metode de investigare adaptate de la caz la caz: puls oximetrie, testul de mers cu durata de șase minute, probe respiratorii, radiografie pulmonară sau tomografie computerizată cu rezoluție înaltă (CT), analize de sânge, electrocardiogramă, ecografie cardiacă, eco doppler vascular, rezonanță magnetică cardiacă, teste neuropsihologice, angio-CT cerebral etc.
Îngrijirea medicală a pacientului cu COVID-19 nu se oprește odată cu externarea sau cu negativarea testelor RT-PCR! Se impune acordarea unei atenții sporite educației populației, în scopul recunoașterii și comunicării simptomelor ce definesc long COVID, precum și permanentei instruiri a personalului medical. Simptomele care nu se remit spontan sau, conform unor teorii, nu se ameliorează după vaccinarea împotriva COVID-19, trebuie tratate, iar stilul de viață al pacientului necesită adaptare.
Este necesară intensificarea comunicării medic-pacient și dezvoltarea infrastructurii ce asigură monitorizarea pacienților care au avut COVID-19 la o lună și respectiv 3, 6, 9 luni după vindecarea aparentă și tratarea lor prin echipe multidisciplinare (medici de familie și de alte specialități, psihologi, kinetoterapeuți). De asemenea, este necesară dezvoltarea centrelor de recuperare și îngrijire integrată a pacienților post COVID-19.
COVID-19 este o afecțiune virală cu afectare multiorganică. Un număr important de pacienți, în procente diferite de la un studiu la altul, de la o țară la alta, de la o perioadă la alta, au raportat simptome respiratorii, neurologice, psihiatrice, cardiovasculare, endocrine, hematologice, dermatologice sau renale. Intensitatea lor a avut variații de la ușoare la moderate, severe sau dizabilitante, având durată variabilă și afectându-le semnificativ calitatea vieții și capacitatea funcțională. Aceste simptome necesită recunoaștere, încadrare clinică și echipe multidisciplinare pentru rezolvarea lor.
Deși multe studii sunt încă în desfășurare, datele disponibile până în prezent fac distincția între sindromul de stare critică, de orice cauză, și long COVID. Se consideră ca având risc crescut de a dezvolta long COVID pacienții care au prezentat forme severe sau critice de COVID-19, cei spitalizați în secțiile de terapie intensivă, cu necesar de oxigen, având comorbidități (respiratorii, cardiovasculare, renale, diabet zaharat, obezitate, neoplasme active, transplant de organe), cei supuși imobilizării prelungite, aparținând raselor neagră sau galbenă ori unor minorități etnice.
dr. Gabriela Mihăilescu,
medic primar neurolog, șef de lucrări,
Bibliografie selectivă
1. Ayoubkhani D, Khunti K et al. Post-covid syndrome in individuals admitted to hospital with covid-19: retrospective cohort study. BMJ 2021; 372: n693: 1-10 doi: 10.1136/ bmj.n 693
2. Nalbandian A, Sehgal K et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nature Medicine, April 2021; 27: 601-615. https://doi.org/10.1038/s41591-021-01283-z
3. Taquet M, Geddes JR et al. 6-month neurological and psychiatric outcomes in 236379 survivors of COVID-19: a retrospective cohort study using electronic health records. Lancet Psychiatry 2021; 8: 416–27. Published Online April 6, 2021 https://doi.org/10.1016/ S2215-0366(21)00084-5
4. Al-Aly Z, Xie Y, Bowe B. High-dimensional characterization of post-acute sequalae of COVID-19. Nature (2021). Accelerated article preview. Published online 22 April 2021. https://doi.org/10.1038/s41586-021-03553-9
5. Shepherd C. Post COCID-19 fatigue, post/long COVID-19 syndromes and post-COVID-19 ME/CFS. September 2020: 1-23. www.MEASSOCIATION.org.uk
